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1 Inroduction
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1.1 Définition |
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 | Le paludisme est une maladie parasitaire
endémo-épidémique provoquée par des
protozoaires du genre Plasmodium. Ces
parasites sont transmis par la piqûre d'un
moustique, l'anophèle femelle. |
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1.2 Historique |
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| Les Papyrus d'Ebers (Aménophis I, 1550 av
JC)
 | La Déesse Sekhmet personnifie les
pestilences périodiques |
| Les enfants naissant pendant les crues du
Nil étaient ses victimes préférées |
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| Tablettes d'argile en Mésopotamie
(Assourbanipal 669-626 av JC) |
| Écrits Védiques de Brahmaniques |
| Chine: Démons armés du marteau, du brasero et de
la marmite d'eau froide |
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| Hippocrate, Galien, Celse décrivent les symptômes
des fièvres intermittentes régulières et
périodiques |
| En France Mercatus (Médecin de Philippe II,
1180-1223) distingue dans les fièvres tierces une
fièvre maligne |
| Au XVII° siècle, Richelieu est
atteint d'une fièvre tierce |
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| Les grands travaux sont souvent contrariés par le
paludisme
| Construction du château de Versailles et
du parc |
| Percement du canal de Panama |
| Plaine de la Mitidja = tombeau des Colons |
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| Les guerres
| Durant les campagnes coloniales anglaises
et françaises |
| Guerre de sécession |
| Guerre de Crimée |
| Guerre des Balkans |
| Guerre du Pacifique |
| Guerre de Corée |
| Guerre d'Indochine |
| Guerre du Vietnam |
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| Période thérapeutique
| La poudre des Jésuites |
| Pelettier et Caventou |
| Découverte de la chloroquine |
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1.3 Étymologie |
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| 1740 La mot malaria: mot anglais
dérivé de l'italien ancien mal aria = mauvais
air |
| 1840 Le mot paludisme succède au mot
jusqu'alors utilisé d'impaludisme, venant
du vieux mot palud, lui même dérivé du
latin palus = marais et udus =
chargé d'eau |
| 1880 Plasmodium (dérivé du
plamode) = cellule capable de produire dans un
même cytoplasme plusieurs noyaux (division
nucléaire multiple et apparition tardive des
divisions cytoplsamiques) |
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2 Épidémiologie
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2.1 Les parasites |
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| Position taxonomique: Sous règne Protozoa
; Emb Apicomplexa |
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| 140-150 espèces connues, 4 espèces principales
parasite de l'homme:
| Plasmodium falciparum |
| Plasmodium vivax |
| Plasmodium ovale |
| Plasmodium malariae |
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| Multiplication asexuée chez l'homme ou autres
vertébrés
| SEE: schizogonie
exo-érythrocytaire: sporozoïtes,
schizontes hépatiques, mérozoïtes |
| SIE: scizogonie
intra_érythrocytaire: mérozoïtes,
schizontes érythrocytaires |
| Reproduction sexuée ou gamogonie (=sporogonie)
 | Chez l'homme (ou mammifères):
sporozoïtes gamétocytes M et F,
hypnozoïtes |
| Chez l'anophèle: gamétocytes F,
microgamètes M, oocinètes, oocystes,
sporozoïtes |
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2.2 Les moustiques |
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| Position taxonomique: Ordre Diptera;
Famille Culicidae; Sous-Famille Anophelinae |
| Environ 40 espèces vectrices principales |
| En Amérique:
| Anopheles darlingi (eau douce) |
| An. albimanus (eau saumâtre) |
| An. cruzi (Broméliacées) |
| An. bellator (Broméliacées)... |
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| En Europe:
| An. maculipennis |
|
| En Afrique:
| An. funestus |
| An. gambiae |
| An. stephensi... |
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| En Asie:
| An. sinensis |
| An. fluviatilis |
| An. maculatus... |
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| Développement et comportement des moustiques
| Cycle de développement: cf. TP |
| 15-20 jours en fonction des espèces et
de la température |
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| Les gîtes larvaires
| Toutes collections d'eau douce,
saumâtres plus ou moins permanentes; |
| Eaux calmes |
| Soleil, ombre... |
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| Le comportement des femelles
| Hématophagie = cycle gonotrophique |
| Notion d'anthropophilie et de zoophilie |
| Notion d'endophagie et d'exophagie |
| Notion d'endophilie et d'exophilie |
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| Longévité des femelles
| De 6 semaines à 6 mois |
| Seules les femelles ayant une espérance
de vie élevée peuvent transmettre le
paludisme |
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| Durée du cycle parasitaire chez l'anophèle
| 12 jours pour Plasmodium falciparum |
| 8 jours pour P. vivax |
| Nécessité de deux piqûres pour
transmettre |
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| Vol et dispersion des moustiques
| Vitesse = 8-9 mètres / minute |
| Vol passif = 56 km |
| Vol actif = 200-500m |
| Bateaux et avions |
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2.3 L'homme |
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| Sensibilité aux Plasmodium
| Selon les souches de P.v. ou P.o. rechutes
tous les mois ou bien 8-9 mois après la
première infection |
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| Résistance innée
| D'origine héréditaire non
immunologique: ex. plasmodiums de
rongeurs ne contaminent pas les oiseaux |
| Modification de l'hémoglobine S, C, E,
F; surtout Hb A1S résistante;
Drépanocytose et a-thalassémie;
Hb F resistante à P. faciparum |
| Déficit en G6PD |
| Facteur Duffy et P. vivax ou P.
ovale |
| Inhibition de la pénétration du
parasite, obstacle au développement
intra-érythrocytaire |
| Destruction et élimination des GR
parasités par les cellules du SRH |
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| Immunité anti-palustre
| Il ne s'agit pas d'une immunité totale
stérilisante définitivement
protectrice |
| C'est une immunité coexistant à un
certain degré avec le parasite |
| Ne persiste que quelques mois après
l'élimination du parasite |
| N'interdit pas de nouvelle contamination |
| Dénommée prémunition, c'est un facteur
d'équilibre entre le parasite et
l'organisme (immunité contre le stade
érythrocytaire) |
| Pas d'immunité croisée entre les
différentes espèces |
|
| Immunité humorale
| Protège le nourrisson pendant 5-6 mois |
| Anticorps témoins d'une infection
apparaissant en 8-10 jours |
| Anticorps protecteurs plus lents à
apparaître |
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| Immunité cellulaire
| Rôle des macrophages |
| Rôle des lymphocytes |
| Rôle de la rate |
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2.4 Répartition
géographique |
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| 100 pays concernés |
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2.5 Cycle de
développement: héteroxène |
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2.6 Études
épidémiologiques |
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| 2,3 à 2,6 milliards de personnes exposées |
| 46 à 52% de la population mondiale |
| 2,5 millions de morts par an soit 14% des morts par
maladies infectieuses |
| 35 millions de cas signalés par an dans le monde
(estimation entre 300 et 500 millions de cas |
| En France: Plus de 8000 cas déclarés en 2001 |
| Coût d'une hospitalisation pour paludisme simple:
3.800€ |
|
|
| En zone de transmission chez l'homme:
| Indice splénique |
| Indice plasmodique ou parasitaire sur
frottis ou goutte épaisse |
| Indice gamétocytocique |
| Profil sero-épidémiologique (difficile
à interpréter |
|
| En zone de transmission chez l'anophèle
| Indice oocystique |
| Indice sporozoïtique |
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|
| Modalités de la transmission du paludisme
| Le paludisme est considéré comme
endémique:
| Quand il y a augmentation du
nombre de cas (mortalité,
morbidité) |
| Explosion épidémique dans une
région ou il est inconnu |
| Exacerbation épidémique
sporadique dans une région
endémique |
| Augmentation saisonnière de
l'incidence |
|
| Le paludisme est endémique
| quand la transmission est
stable pendant plusieurs
années |
| caractérisation du niveau
d'endémicité
| par l'indice
splénique (pour les
enfants 2-9 ans) |
| par l'indice
plasmodique (pour
les enfants 2-9 ans) |
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| Classification des niveaux d'endémicité |
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Niveau
d'endémicité |
Indice
splénique |
Indice
plasmodique |
|
Hypo-
endémique |
10% |
10% |
|
Méso-
endémique |
11-50% |
11-50% |
|
Hyper-
endémique |
51-71%
si élevé chez adultes |
50% |
|
Holo-
endémique |
75%
faible chez adulte |
75%
pour 0-1 an |
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3 Manifestations cliniques
|
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3.1
Introduction |
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| 4 espèces sont responsables du paludisme humain
| Plasmodium vivax |
| Plasmodium ovale |
| Plasmodium malariae |
| Plasmodium falciparum |
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|
3.2
Accès de primo-invasion |
|
| Incubation 12-20 jours pour P.v. (jusqu'à
6-9 mois) |
| 15 jours pour P.o. (jusqu'à
plusieurs mois) |
| 20 jours pour P.m. |
| 7-15 jours pour P.f. (jusqu'à
60 jours) |
|
|
| Au début pas de rythmicité de la fièvre,
diagnostic difficile |
| Fièvre continue, malaise général, courbatures,
céphalées, douleurs abdominales, nausées,
vomissements diarrhées (classique embarras
gastrique fébrile), herpès labial. |
| Pas de splénomégalie, légère hépatomégalie |
| Apparition après quelques jours de la rythmicité
de la fièvre (tièrce, quarte)
| phase de frissons, avec 39°C,
splénomégalie, hypotension; durée 1
heure |
| phase de chaleur, fièvre
40-41°C, régression de la
splénomégalie; durée 3-4 heures |
| phase de sueurs, chute brutale
thermique, hypothermie; durée 2-4
heures, sensation de bien-être |
|
|
|
3.3
Accès de reviviscence |
|
| De 1 mois jusqu'à 20 ans après être sorti de
zone impaludée; |
| dus aux hypnozoïtes |
| observé avec P. vivax et P. ovale |
|
|
3.4 Le
paludisme à Plasmodium falciparum |
|
| Les accès simples
| Pas de signe de malignité, mais peuvent
évoluer à tout moment vers l'accès
pernicieux |
| Fièvre continue ou rémittente avec
plusieurs clochers thermiques par jour |
| Frissons, sueurs, mais les trois phases
ne sont jamais nettement réalisées |
| Myalgies, courbatures, céphalées,
troubles digestifs nets |
|
| La fièvre rémittente
| Variante plus grave avec ictère =
fièvre rémittente bilieuse |
|
| L'accès pernicieux
| Neuropaludisme; c'est une
encéphalopathie aiguë fébrile |
| Secondaire à une intense multiplication
des hématozoaires |
| Atteint souvent les sujet dépourvus
d'immunité
| Début brutal, tableau d'un
coma fébrile, fièvre à
40°C, coma d'intensité
variable, malade calme |
| Convulsions généralisées ou
localisées; état convulsif;
Troubles du tonus; Réflexes
ostéo-tendineux vifs ou
polycinétiques ou abolis (maivais
pronostic); signes méningés
fréquents; PL= LCR
hyper-lymphocytose,
hyper-protéinorachie
modérée. |
| Formes non comateuse: troubles
psychiques, forme bilieuse,
forme cholérique |
|
| Examen clinique: hépatomégalie
fréquente, splénomégalie manquant
souvent; ictère hémolytique difficle
à apprécier; anémie importante;
insuffisance rénale fonctionnelle
(urines rares et concentrées) |
| Complications: IR organique
isolée, oedème aigu du poumon,
sur-infections pulmonaires |
| Éléments de mauvais pronostic:
Parasitémie élevée (>2%); fièvre
>40°C; pouls >200; coma d'emblée;
État de mal convulsif; hypertonie
paroxystique; abolition du réflexe
rotulien; anémie Hb >9g/L ; déshydratation |
| Évolution: dépend de la
rapidité du traitement; non traité
presque toujours fatal en 2-3 jours;
sinon guérison sans séquelles, pas
d'épilepsie résiduelle |
|
|
|
3.5
Aspects particuliers |
|
|
| Le paludisme viscéral évolutif (PVE)
| Surtout P.f., mais aussi
quelquefois P.v. |
| Il semble être une étape obligatoire à
l'acquisition de la prémunition |
| Succède à des accès répétés,
survient donc à un âge variable |
|
|
|
|
Clinique:anémie
importante, cachexie,
fièvre modérée 38°C, splénomégalie
très importante |
|
|
| Biologie:
pancytopénie, VS> 100mm,
hypergamma-globulinémie,
parasitémie faible,
sérologie positive |
|
|
|
Évolution:
régression spontanée des
signes, Rupture de la rate
(avec P.f. quelquefois
avec P.v.), accès
pernicieux palustre, avec
traitement régression rapide
spectaculaire |
|
|
|
La
splénomégalie tropicale idiopathique
|
Formes
de l’enfant
|
Cause
principale de morbidité et mortalité,
Accès rares chez le nourrisson < 3
mois, Diagnostic
difficile, souvent P.f., accès
pernicieux, PVE |
|
|
Formes
de la femme enceinte
|
Paludisme
grave pour la mère et l’enfant,
Surtout avec P.f., Risque d’accès
pernicieux en fin de grossesse et post
partum, Anémie, Avortement et
accouchements prématurés, Splénomégalie
et dystonie mécanique, Transmission
du plasmodium à l’enfant dans de
rares cas chez des femmes non immunisées |
|
|
Paludismes
accidentels
|
Transfusionnels:
les parasites résistent plusieurs jours
à +4°C, Paludisme
des aéroports |
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|
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|
4 Physiopathologie
|
|
4.1 Le
pigment malarique |
|
|
Rôle important dans le déclenchement
de la fièvre, |
|
Rôle
dans l’hépato-splénomégalie |
|
|
4.2
Modifications de la membrane érythrocytaire |
|
| Avec
P.f. fixation des schizontes sur les
cellules endothéliales vasculaires cérébrales,
rôle du TNFa |
|
|
5 Bases du diagnostic
|
|
5.1
Clinique |
|
|
Notion de séjour, Frissons,
chaleur, sueurs, Embarras gastro-intestinaux…. |
|
|
5.2
Biologique |
|
|
|
| diagnostic
indirect
|
Immunologie pour le
diagnostic rétrospectif et banques de
sang, |
|
IFI |
|
|
|
6 Bases du traitement
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6.1
Schizonticides |
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| Amino-4 quinoléines |
Chloroquine
= Nivaquine®
Amodiaquine
= Flavoquine® |
| Quinine |
Quinimax®
Quinine
Lafran® |
| Amino-alcool |
Méfloquine
= Lariam®
Halofantrine
=Halfan® |
| Antifoliques |
Sulfamides
= Sulfadoxine =Fanasil®
Sulfones
= DDS = Disulone® |
| Antifoliniques |
Biguanides
= proguanil =Paludrine®
Diaminopyridines
=pyriméthamine = Malocide® |
| Associations |
Antifoliques
+ antifolinique
sulfadoxine
+ pyriméthamine = Fansidar® |
| Antibiotiques |
Tétracyclines
et macrolides (lincosamines) |
| Dérivés du qing hao su |
Artémisinine,
Artéméther, Artésunate |
|
|
6.2
Gametocytocides |
|
| Amino-8
quinoléines =Primaquine® |
|
|
7 Prophylaxie
|
|
7.1
Prophylaxie individuelle |
|
|
Eviter
les piqûres de moustiques: répellents |
|
Moustiquaires |
|
Chimioprophylaxie
selon la sensibilité des souches locales
|
Zone
I: pas de résistance à la
chloroquine |
|
Zone
II: résistance à la cloroquine présente |
|
Zone
III: prévalence élevée de résistance
à la chloroquine et multirésistance |
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|
ZONE
I: chimioprophylaxie avec la
chloroquine seule
|
|
ZONE
II:la choroquine ou le proguanil sont les médicaments
de choix ; mais associer le concept de traitement
présomptif en cas d’accès fébrile : Chloroquine,
Fansidar
Quinine, Méfloquine
|
| ZONE
III: pour séjours brefs < 3 semaines:
méfloquine ou malarone (=atovaquone+proguanil); séjours prolongés pas de
chimioprophylaxie mais traitement présomptif
en cas d’accès
|
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|
7.2
Prophylaxie collective |
|
|
Chimioprophylaxie régulière
et systématique chez les enfants? |
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Mesures
anti-anophéliennes: lutte insecticide |
|
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